MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
KRAJOWY REJESTR KARNY

Nazwa i adres podmiotu kierującego
zapytanie oraz numer urządzenia 
   służącego do automatycznego
            odbioru informacji									        Data wpływu

     Data wystawienia 							           
znak opłaty

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE

											
										    Numer PESEL

1.	Nazwisko rodowe	- 	
2.	Nazwisko (w tym przybrane)	-
3.	Imiona	-
4.	Imię ojca	-	5.	Imię matki	-		
6.	Data urodzenia	-			7.	Nazwisko rodowe matki	- 	
8.	Miejsce urodzenia	-			9.	Obywatelstwo	- 
10.	Miejsce zamieszkania	-		
11.	Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 pkt. 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 
2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz.U. Nr 50, poz. 580 z poźń. zm.), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie na podst. art. 31a ustawy z dn. 16.X.1992 r. o orderach i odz. Dz.U. 
Nr 90 poz. 450, ze zm.
12.	Rodzaj danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie:
	
		1.Kartoteka Karna			2.Kartoteka Nieletnich

		3. Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym)

	13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie

									...................................................
									   (podpis osoby uprawnionej)

)    Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów potwierdzających tożsamość

)  W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie