Title: Załącznik do rozporządzenia
Author: KPRP
Last saved by: Joanna Furtak

Załącznik do rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 15 grudnia 2004  r.
WZÓR WNIOSKU O NADANIE ORDERU LUB ODZNACZENIA

jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek

miejscowość i data sporządzenia wniosku
po wypełnieniu ZASTRZEŻONE 

 nr egz.

należy wypełnić pismem drukowanym
WNIOSEK o nadanie
orderu   -   odznaczenia*

nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia

nr rejestru

....................................................... / ...................

| nr pozycji w notatce lub wykazie

1. Nr  PESEL

2. Płeć
         
mężczyzna   ☐                                   kobieta   ☐

3. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami) | 4. Imiona (należy wypełnić dużymi literami)
5. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami) | 6. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami)
7. Data urodzenia | 8. Miejscowość urodzenia | 9. Obywatelstwo
rok | miesiąc | dzień | |

10. Miejsce zameldowania na pobyt stały

11. Dokument tożsamości
nazwa dokumentu      

seria      

numer      

     
nazwa wystawcy dokumentu

województwo | miasto-dzielnica-gmina |

-                 
kod pocztowy i miejscowość

ulica | nr domu | nr mieszkania |

12.Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa, 
sprzed zmiany w trybie administracyjnym)

13. Czy występują okoliczności określone w art. 3 ustawy o orderach i odznaczeniach?

   

(Wypełnić wpisując “tak” lub “nie”)

14. Stanowisko | miejsce pracy | miejscowość

15.Posiadane ordery  lub odznaczenia

16. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP

.........................................................................................
 
.........................................................................................
 
.........................................................................................
 
.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

nazwa | nr legitymacji | data nadania |

*Uwaga: we wnioskach dotyczących  cudzoziemców należy wypełnić rubryki nr: 2,  3, 4, 7, 8,  9, 10, 14, 15, 18 i 20. Pozostałe rubryki wypełnić 
w miarę możliwości.

nr ewidencji

po wypełnieniu ZASTRZEŻONE 
                                             strona 1/2

17. Posiadane wyróżnienia, odznaki

po wypełnieniu ZASTRZEŻONE
                       nr egz.

18. Uzasadnienie wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem zasług po  otrzymaniu ostatnio nadanego orderu lub odznaczenia (wielkość czcionki minimum 10 punktów)
data                                                             pieczęć                                  podpis kierownika jednostki organizacyjnej  sporządzającej wniosek

19. Czy był/a karany/a sądownie ? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać “nie karany/a” . 
Jeżeli był/a karany/a – podać za co, kiedy  oraz wymiar kary.
Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu)

20. Wnoszę o nadanie (wypełniają organy uprawnione do występowania do Prezydenta RP z wnioskami o nadanie orderów lub odznaczeń) 

     
nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia

     
      data                                                              pieczęć                                                                          własnoręczny podpis wnioskodawcy

21. Ewentualne dodatkowe opinie

22.Opinia Kapituły Orderu (dotyczy wniosku o nadanie orderu)
     
                                                                                
     
     data                                                               pieczęć  Kapituły                                                 podpis Kanclerza Orderu lub Sekretarza Kapituły

liczba wykonanych egzemplarzy wniosku (adresaci)       
nazwisko osoby, która sporządziła wniosek       
nazwisko osoby, która wykonała wniosek      
nr ewidencji

po wypełnieniu ZASTRZEŻONE

strona 2/2